Hampaanpoiston jälkeen. Luunmurtuman paraneminen

LÄHDE: Cardemil C. Bone repai
rIn: Effects of antiresorptive agents on inflammation and bone regeneration..p. 10-12  ( 2014  Thesis)

Suomennosta

 Luun paranemisesta

 Amler et al. jo kuvasivat  perusteellisesti  1960  hampaanpoiston yhteydessä tapahtuvaa haavan paranemisprosessia

Hampaanpoiston jälkeen muodostavat verisolut ja fibriini hyytymän. Fibriini on proteiini, joka osallistuu veren hemostaasiin.  Seuraavien 4- 5 päivän aikana hyytymä korvautuu granulaatiokudoksella, jossa on punasoluja, valkosoluja ja endoteelisoluja. Kolmannessa vaiheessa granulaatiokudos korvautuu sidekudoksella 14- 16 päivän jakson aikana. Luunmuodostuminen alkaa  seitsemän päivän päästä  osteoidin muodostumisella alveolikuopan pohjalta ja periferiasta  kuoppa täyttyy  hohkaluulla 38 päivän mentyä , pian sen jälkeen kun epiteeli on sulkeutunut 24.- 35. päivänä

Luunmurtuman korjautumisessa luun reduktio   ja luufragmenttien   fixaatio ovat  ensiarvoisen tärkeitä, jotta saadaan optimaalinen murtuman parantuminen aikaan. ( Pyrkimys raajan normaaliasentoon ja murtuman päitten saamiseen vastakkain)

Murtuman parantumisessa on kolme  vaihetta:
 (1) tulehdus, (2) korjaantuminen ja (3) remodelaatio.
Kun verisuonet  repeytyvät, ilmenee  vasodilataatiota ( suonten laajenemista)  ja plasman exudaatiota  ( nesteen tihkumista paikalle) sekä valkosoluja, ja luun murtuneet päätteet   menevät  nekroosiin.
Calluksen muodostuminen:
 
 Murtumarako täyttyy fibriinistä ja  muodostuu hematooma, jonka piirteenä on matala pH ja hypoksia.  Hematoma sisältää proinflammatorisia ja anti-inflammatorisia sytokiinejä ja runsaasti  valkosoluja.  Tähän callus-muodostumaan invasoituu ensiksi polymorfisia neutrofiilejä  (PMN) ja  naitten kintereillä makrofageja sekä T- ja B-imosoluja 8lymfosyyttejä) .

Kuolleet solut ja debrismateriaali houkuttelevät  paikalle neutrofiilejä, jotka lyhyenä elossaoloaikanaan erittävät  kemokiinejä (chemokines) kuten IL-6,  (interleukiini 6). Se taas  attrahoi makrofageja ja lymfosyyttejä (imusoluja) callus-alueelle.

 Tulehdusvaiheessa erittyviä muita pro-inflammatorisia  sytokiineja ovat  IL-1, TNF, RANKL, M-CSF-1 ( makrofaagiklooneja stimuloiva tekijä 1) , TGF-beeta ( transformoivan kasvutekijän beeta) suurperheen jäseniä   kuten BMP proteiinit ( luun morfogeneettiset proteiinit) .

Hypoksisesta olosuhteesta johtuen  vapautuu angiogeenisiä tekijöitä kuten  vaskulaarista endoteelistä kasvutekijää (VEGF) ja  siitä seuraa  endoteelisolujen migroituminen periosteumin  suonista tähän hematomaan tekemään siihen uusia verisuonia.

Fibroblastit tuottavat uutta kollageeniä (COL) , hematooman sijaan tulee granulaatiokudosta ja  mesenkymaalisten kantasoujen (MSC) erilaistuminen osteoblasteiksi edistyy..
Murtuma-alueen vakinaiset makrofagit ovat  keskeisiä   peiteluitten  ( intramembranous  bone)  muodostumisess, kun taas tulehdukselliset makrofagit joita rekrytoituu  murtumakohtaan vaikuttavat rustosyntyistä ( endochondral bone)  luutumista .

On neljän tyyppistä luun paranemista

 https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgerymobile?contentUrl=/srg/popup/further_reading/PFxM2/12_33_biol_fx_heal.jsp&soloState=precomp&title=&Language=en
(1)  endochondraalinen,  luun korjaantuminen rustovaiheen kautta
(2) primääri luun korjaantuminen
(3) suora luun korjaantumine
(4) distraktio-osteogenesis ., venytysluudutus( kirurginen;  http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/arkisto?p_p_id=Article_WAR_DL6_Articleportlet&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_count=1&viewType=viewArticle&tunnus=duo98528 )

 Endochondraalinen luun korjaantuminen tapahtuu, kun  stabiliteetti  on matala-asteista.  Alkuvaiheen pehmeä callus  transformoituu - luucallukseksi.. Periosteaaliset  edeltäjäsolut erilaistuvat  osteoblasteiksi,  mikä aloittaa intramembraanisen luun muodostumisen ja sitä seuraa  edelleen calluskasvua kondrosyyttien (rustosolujen)  avulla, jotka muodostavat rustoa ( cartilago),  jota ympäröi sidekudos ja granulaatiokudos. 10-14 päivän päästä kondrosyytit tulevat hypertroofisiksi ja  menevät apoptoosiin. Rusto  hypervaskularisoituu ja  rekrytoituneet mesenkyymikantasolut (MSC)  ja monosyytit erilaistuvat : edelliset osteoblasteiksi ja jälkimmäiset  osteoklasteiksi.  Kun kalkkeutunut rusto on resorboitunut, muodostuu uutta  luukudosta, joka on hohkaluuta (trabecular bone)   ja kun  luusiltaa on, sidekudos ja granulaatiokudos  korvaamtuvat  intramebraanilla kalvonvälisellä  luunmuodostuksella . Kun murtumarako on uuden luun täyttämä, osteoklastit alkavat  resorboida periostaalista callusmuodostumaa  ja luukudos remodeloituu lamellaariseksi (säleiseksi)  luuksi  kuoriluun murtuma-raossa ja sen jälkeen resorptio ja remodelaatio jatkuvat  ytimen calluksessa.

Primääri luun korjaantuminen tapahtuu kuoriluussa  (cortical bone) , kun on suora kontakti ja tukevan  stabiili tilanne.  Osteoclastit resorboivat luuta murtumaraon  molemmin puolin.  leikkaavin kartioin ja täten ne tekevät mahdolliseksi verisuonten kasvamisen callukseen ja niitä seuraa  edeltäjäsolut, jotka erilaistuvat  osteoblasteiksi. Ne  syntetisoivat lamellaarista (säleistä) luuta, joka  taas ei tarvitse remodelaatiota.

Suora luun korjaantuminen välittyy ilman rustoa verisuonten ja mesenkymaalisten solujen  avulla, jotka ovat luuydinperäisiä. Nämä solut  erilaistuvat ja syntetisoivat luukudosta ja lamellaarista luuta ja remodelaatio tapahtuu luun pituusakselin suuntaan. Tämän tyyppinen luun korjaantuminen tapahtuu, kun fragmenttiväli on suurempi kuin 0,1 mm ja fixaatio on tukeva.

Distraction osteogenesis, venytysluuduts on kirurginen, stimuloi luutumista   ja  välittyy periosteumin, endosteumin ja luuytimen kautta., jossa  luukudosta ja lamellaarista luuta tuottuu  laajemmaksi venytettyyn  murtumarakoon.